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La prévalence, les thérapies actuelles et la prévention sont les thèmes clés pour les assureurs qui revoient leur approche de l’analyse des dossiers d’adhésion des proposants ayant des antécédents d’hépatite virale.
L’hépatite virale est le terme utilisé pour décrire une inflammation diffuse du foie déclenchée par une infection virale. La maladie se décline en cinq types - de A à E - chacun étant défini par un agent pathogène particulier. Les formes les plus courantes sont les hépatites A, B et C.
Les hépatites A et E, transmises par voie fécale-orale par contact de la main, guérissent presque toujours spontanément sans conséquence ; elles ne sont donc guère pertinentes du point de vue de la médecine d’assurance.
En revanche, les types B et C sont particulièrement pertinents de par leur possible évolution chronique. L’hépatite D ne survient qu’en lien avec l’infection par l’hépatite B ; elle entraîne des évolutions particulièrement graves. Ces trois formes, individuellement et ensemble, se transmettent par contact avec le sang ou d’autres fluides corporels.
L’hépatite peut être asymptomatique et passer inaperçue. Elle peut commencer à se manifester à travers des symptômes pseudo-grippaux, des troubles gastro-intestinaux et des douleurs articulaires qui n’ont rien de spécifique. Les signes caractéristiques d’une maladie du foie (comme la jaunisse, l’hypertrophie du foie et/ou de la rate et le gonflement des ganglions lymphatiques) peuvent se développer ultérieurement.
L’inflammation peut provoquer la rupture des cellules du foie et, à mesure que l’affection s’aggrave, de la bile peut s’accumuler (cholestase), entraînant une élévation du taux de bilirubine. Lorsqu’une infection aiguë devient chronique, le risque de lésion du foie (cirrhose) augmente en raison de processus inflammatoires récurrents. Enfin, on peut observer une réduction de la fonction de synthèse du foie.
L’hépatite B est l’une des maladies infectieuses les plus répandues dans le monde. Environ deux milliards de personnes ont déjà été infectées ou le sont actuellement. Quelque 240 millions de personnes (environ 3 %) sont infectées de manière récurrente par le virus de l’hépatite B dans le monde1 et 15 millions le sont en Europe2.
Le virus de l’hépatite B ne peut pas être complètement éliminé avec le traitement actuellement disponible. En effet, il n’existe pas encore de substances actives capables d’empêcher le virus de pénétrer les cellules hépatiques et de s’y loger. Par conséquent, même après la disparition d’une infection et la formation d’un nombre suffisant d’anticorps dirigés contre l’antigène de surface, des copies d’ADN reproductibles du virus demeurent dans les cellules du foie sous forme de minichromosomes.
Environ 71 millions de personnes dans le monde3 et 14 millions en Europe sont touchées par l’hépatite C4. Aux États-Unis, 2,4 millions de personnes vivent avec cette maladie.5 À l’échelle de la planète, environ 1,75 million de personnes sont infectées chaque année, ce qui correspond à un taux d’infection global en baisse.6 La vaccination n’est pas disponible actuellement.
Du point de vue de la médecine d’assurance, l’hépatite C est pertinente principalement en raison de son taux de « chronicisation » élevé et du risque élevé de cirrhose. Après 20 ans d’infection chronique, l’incidence de la cirrhose est de 20 %, et elle dépasse les 40 % après 30 ans. Le taux annuel de développement du CHC est de 2 à 4 % en présence d’une cirrhose.
Des programmes mondiaux de prévention de l’hépatite ont été mis en œuvre dans la lutte contre l’hépatite épidémique. L’OMS a développé l’une des premières stratégies mondiales sur l’hépatite virale, visant à éradiquer la maladie d’ici 2030.
L’objectif est de réduire le nombre de nouveaux cas d’hépatites virales chroniques B et C et de réduire la mortalité due aux infections. Les mesures clés sont les suivantes :
L’expansion des programmes de vaccination et d’autres mesures ont permis de réduire le nombre de zones endémiques dans le monde.
Bien que les traitements actuels ne permettent pas de guérir l’infection par l’hépatite B, le contrôle virologique ou immunologique de la réplication virale est presque toujours possible.
Dans le cas d’une hépatite C chronique, la polythérapie peut éliminer complètement le virus des cellules hépatiques pour certains génotypes. De plus, avec la thérapie virostatique utilisant des AAD (antiviraux à action directe), il existe une forte possibilité d’inverser même les modifications fibrotiques du foie. Le nouveau traitement médicamenteux à base d’AAD a révolutionné le traitement des patients atteints d’hépatite C. Pendant longtemps, seule un faibl pourcentage des patients atteints d’hépatite C pouvait être guéri, alors que les chances de guérison sont maintenant passées à plus de 90 %, grâce aux nouveaux médicaments. Dans les prochaines années, il deviendra peut-être même possible de guérir presque toutes les personnes infectées.
Pour les adhésions indiquant des antécédents d’infection par l’hépatite B, C ou D, l’objectif du tarificateur est d’identifier l’activité inflammatoire, les facteurs de risque défavorables et les effets potentiels à long terme. L’échographie abdominale et le score METAVIR peuvent renseigner sur les évolutions sous-jacentes du parenchyme hépatique des personnes présentant des antécédents d’hépatite virale.
L’âge, les co-infections virales, la consommation d’alcool et les taux d’ALT du proposant peuvent servir de preuves à l’appui de l’évaluation des risques. On pourrait interpréter des niveaux accrus d’ADN de l’hépatite B ou d’ARN de l’hépatite C comme un signe de réplication virale active.
Gen Re a récemment mis à jour ses directives internationales en matière de tarificationpour les hépatites. Elles figurent dans notre manuel de tarification CLUE. La révision visait principalement à analyser les nouveaux résultats des études de médecine clinique et à voir si de nouvelles connaissances sur l’évolution de la maladie nécessitaient une modification de l’évaluation de la tarification. La révision a donné lieu à de nouvelles lignes directrices avec une adaptation partielle des critères d’évaluation, sans différence significative dans les tarifications finales. On a rapidement observé que même si le nombre de nouveaux cas a diminué (en particulier les cas d’hépatites chroniques), le pronostic pour toutes les formes de la maladie est resté largement stable ces dernières années.
Mais ce qui change et se diversifie de plus en plus, ce sont les informations disponibles au stade de la souscription. L’hépatite constitue donc un bon exemple des principes fondamentaux en matière de tarification : plus les informations disponibles sur le risque à assurer sont nombreuses, plus l’évaluation du risque individuel en sera précise. Des tarifications très favorables sont possibles même dans le cas d’une maladie chronique, à condition d’obtenir toute la clarté nécessaire quant à l’évolution et l’état actuel de la maladie.
Mais même si ces informations ne sont pas toujours disponibles (et qu’il n’est pas toujours aisé d’obtenir un tableau exhaustif sans compliquer le processus d’adhésion), il est possible de remédier à cette situation par une conception plus souple des lignes directrices de tarification, de sorte que chaque cas aboutisse à une proposition de tarification qui soit rende justice aux intérêts des deux parties concernées.
